Pielęgniarstwo opieki długoterminowej: pytania z odpowiedziami

Odpowiedź

Do pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej kwalifikują się pacjenci przewlekle chorzy, przebywający w domu, którzy w skali Barthel uzyskali 40 punktów lub mniej i nie wymagają hospitalizacji ani nie korzystają jednocześnie z opieki paliatywnej lub stacjonarnych świadczeń opiekuńczych. Skala Barthel (0-100 punktów) ocenia samodzielność w podstawowych czynnościach dnia codziennego, takich jak jedzenie, przemieszczanie się, higiena czy kontrola zwieraczy. Podstawą objęcia opieką jest skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kartą oceny świadczeniobiorcy według skali Barthel. Ocenę powtarza się w trakcie opieki - trwała poprawa powyżej 40 punktów oznacza koniec kwalifikacji do świadczenia finansowanego przez NFZ.

Podstawa: Rozporządzenie MZ z 22.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. 2013 poz. 1480, z późn. zm.)

Odpowiedź

ZOL jest podmiotem leczniczym: udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych pacjentom, którzy zakończyli leczenie szpitalne, ale z uwagi na stan zdrowia i niesamodzielność (skala Barthel 40 punktów lub mniej) wymagają kontynuacji pielęgnacji i rehabilitacji. Skierowanie do ZOL wydaje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, a świadczenia zdrowotne finansuje NFZ - pacjent ponosi opłatę za wyżywienie i zakwaterowanie. DPS to jednostka organizacyjna pomocy społecznej dla osób wymagających całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, którym nie można zapewnić usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania. Do DPS kieruje decyzją administracyjną organ gminy na podstawie ustawy o pomocy społecznej, a odpłatność zależy od dochodu mieszkańca i jego rodziny. W praktyce: ZOL to kontynuacja leczenia i pielęgnacji, DPS to zabezpieczenie opieki socjalnej.

Podstawa: Ustawa z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej; ustawa z 12.03.2004 r. o pomocy społecznej; Kędziora-Kornatowska K. i wsp. (red.): Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej, PZWL 2010

Odpowiedź

Majaczenie zaczyna się nagle, w ciągu godzin lub dni, jego nasilenie faluje w ciągu doby, a na pierwszym planie są zaburzenia uwagi, świadomości i rytmu snu i czuwania; często towarzyszą mu omamy i pobudzenie lub przeciwnie - spowolnienie. Otępienie rozwija się miesiącami i latami, przebiega przy jasnej świadomości, a dominują narastające zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych. Kluczowa różnica praktyczna: majaczenie jest stanem ostrym i potencjalnie odwracalnym, niemal zawsze ma przyczynę somatyczną - infekcję, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, ból, leki. U chorego z otępieniem majaczenie może się dołączyć i wtedy nagłe pogorszenie kontaktu nigdy nie powinno być zbywane jako postęp demencji, tylko wymaga poszukiwania przyczyny.

Podstawa: Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.): Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL

Odpowiedź

Podstawą jest ocena ryzyka przy przyjęciu i okresowo w trakcie opieki, na przykład skalą Norton (ryzyko przy 14 punktach lub mniej) albo Waterlow. U chorych z ryzykiem stosuje się regularne zmiany pozycji, standardowo co 2 godziny, z kontrolą punktów podparcia typowych dla danej pozycji: w leżeniu na plecach kość krzyżowa, pięty, łopatki i potylica, na boku krętarze i kostki. Do tego dochodzą materac przeciwodleżynowy, technika przemieszczania bez tarcia i sił ścinających (łatwoślizgi, podnośniki), pielęgnacja skóry z ochroną przed wilgocią przy nietrzymaniu moczu oraz wyrównywanie niedożywienia i nawodnienia. Codzienna inspekcja skóry pozwala wychwycić stadium nieblednącego zaczerwienienia, gdy zmiana jest jeszcze odwracalna.

Podstawa: Szewczyk M., Jawień A. (red.): Leczenie ran przewlekłych, PZWL 2012

Odpowiedź

PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia) jest wskazany, gdy pacjent ma sprawny przewód pokarmowy, ale nie może odżywiać się doustnie w wystarczającym zakresie, a przewidywany czas żywienia dojelitowego przekracza około 30 dni - typowo przy dysfagii neurogennej po udarze, w chorobach neurodegeneracyjnych czy nowotworach głowy i szyi. Żywienie bolusem prowadzi się w pozycji półsiedzącej, utrzymywanej co najmniej 30 minut po podaży, porcjami tolerowanymi przez chorego, a zgłębnik przepłukuje się wodą przed podażą i po podaży diety oraz leków - to najprostsza profilaktyka niedrożności. Skóra wokół przetoki wymaga codziennej oceny i toalety, a po wygojeniu kanału dren okresowo się obraca zgodnie z zaleceniami, by zapobiec wrastaniu. Do jelita cienkiego (jejunostomia) dieta podawana jest wyłącznie wlewem ciągłym.

Podstawa: Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego PTŻPDiM, Scientifica 2014; Sobotka L. (red.): Podstawy żywienia klinicznego, Scientifica 2013

Odpowiedź

Drabina analgetyczna to trójstopniowy schemat doboru leków przeciwbólowych do natężenia bólu: stopień I obejmuje analgetyki nieopioidowe (paracetamol, NLPZ), stopień II słabe opioidy (tramadol, kodeina), stopień III silne opioidy (morfina, oksykodon, fentanyl). Na każdym stopniu można łączyć opioid z lekiem nieopioidowym oraz koanalgetykami, na przykład przeciwdrgawkowymi lub przeciwdepresyjnymi w bólu neuropatycznym. Kluczowe zasady podawania: regularnie, według zegara, a nie dopiero w razie bólu, drogą możliwie najmniej inwazyjną (najlepiej doustnie), z zabezpieczeniem dawek ratunkowych na ból przebijający. Nieodłącznym elementem leczenia opioidami jest profilaktyka zaparć prowadzona przez cały czas terapii, bo na to działanie niepożądane tolerancja się nie rozwija.

Podstawa: de Walden-Gałuszko K. (red.): Podstawy opieki paliatywnej, PZWL

Odpowiedź

Dysfagia dotyczy znacznej części chorych po udarze i jest główną przyczyną zachłystowego zapalenia płuc, które istotnie pogarsza rokowanie - dlatego przed pierwszym podaniem czegokolwiek doustnie wykonuje się przesiewową ocenę połykania. Chorego z dysfagią karmi się w pozycji siedzącej z głową lekko pochyloną do przodu, małymi porcjami, kontrolując połknięcie przed podaniem kolejnej łyżki, bez pośpiechu i rozpraszania. Najgroźniejsze są rzadkie, cienkie płyny, które spływają do gardła szybciej niż opóźniony odruch połykania - dlatego płyny się zagęszcza, a konsystencję pokarmów dobiera do wyniku oceny. Po posiłku pacjent pozostaje w pozycji uniesionej, a toaleta jamy ustnej usuwa zalegające resztki. Objawy ostrzegawcze to kaszel i krztuszenie przy jedzeniu, mokry głos oraz nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych.

Podstawa: Jaracz K., Kozubski W. (red.): Pielęgniarstwo neurologiczne, PZWL

Odpowiedź

Polipragmazja to przyjmowanie wielu leków jednocześnie, w tym preparatów zbędnych lub dublujących się, co u osób starszych gwałtownie zwiększa ryzyko interakcji, upadków, majaczenia i hospitalizacji; sprzyja jej leczenie u kilku specjalistów naraz oraz samoleczenie preparatami bez recepty. Szczególnym mechanizmem jest kaskada lekowa: objaw niepożądany jednego leku zostaje uznany za nową chorobę i leczony kolejnym lekiem. Rola pielęgniarki opieki długoterminowej polega na prowadzeniu aktualnej listy wszystkich przyjmowanych preparatów, także ziołowych i OTC, obserwacji objawów mogących być działaniem polekowym (senność, hipotonia, zaparcia, splątanie) oraz sygnalizowaniu lekarzowi potrzeby przeglądu farmakoterapii. Każdy nowy objaw u seniora warto najpierw skonfrontować z listą leków, zanim uzna się go za nową jednostkę chorobową.

Podstawa: Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.): Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne, PZWL