Podstawy pielęgniarstwa: pytania z odpowiedziami

Odpowiedź

Badanie fizykalne opiera się na czterech technikach: oglądaniu, palpacji (badaniu dotykiem), opukiwaniu i osłuchiwaniu. Standardowo wykonuje się je właśnie w tej kolejności - od techniki najmniej inwazyjnej do najbardziej ingerującej w komfort pacjenta. Oglądanie ocenia wygląd, symetrię, zabarwienie skóry i zachowanie, palpacja - bolesność, opory, tętno i temperaturę, opukiwanie - powietrzność tkanek, a osłuchiwanie - tony serca, szmery oddechowe i perystaltykę. Przed badaniem należy pacjenta poinformować o jego przebiegu, zapewnić intymność i ogrzać ręce oraz stetoskop. Jedynym odstępstwem od standardowej kolejności jest badanie brzucha.

Podstawa: Dyk D. (red.), Badanie fizykalne w pielęgniarstwie, PZWL, Warszawa - rozdział: Techniki badania fizykalnego

Odpowiedź

Brzuch bada się w kolejności: oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, palpacja - a więc osłuchiwanie wykonuje się przed jakimkolwiek dotykiem, odwrotnie niż w innych okolicach ciała. Powód jest praktyczny: ucisk i wstrząsanie powłok podczas palpacji lub opukiwania mogą pobudzić perystaltykę jelit i zafałszować ocenę szmerów jelitowych. Palpację zostawia się na koniec także dlatego, że u pacjenta z bolesnością brzucha wywołuje ona napięcie mięśniowe utrudniające dalsze badanie; okolicę bolesną bada się jako ostatnią. Pacjent powinien leżeć na wznak z lekko ugiętymi kończynami dolnymi, co rozluźnia powłoki brzuszne.

Podstawa: Dyk D. (red.), Badanie fizykalne w pielęgniarstwie, PZWL, Warszawa - rozdział: Badanie jamy brzusznej

Odpowiedź

Technika Z (Z-track) polega na przesunięciu skóry i tkanki podskórnej o 2-3 centymetry w bok przed wprowadzeniem igły, utrzymaniu tego przesunięcia przez cały czas wstrzykiwania leku i zwolnieniu tkanek dopiero po wyjęciu igły. Warstwy tkanek wracają wtedy na swoje miejsca, a kanał po igle załamuje się w kształt przypominający literę Z, co uniemożliwia cofanie się leku z mięśnia do tkanki podskórnej i na powierzchnię skóry. Technikę stosuje się przy lekach drażniących tkankę podskórną i barwiących skórę, klasycznie przy domięśniowych preparatach żelaza. Po podaniu leku odczekuje się kilka sekund przed wyjęciem igły, a miejsca wkłucia nie masuje się.

Podstawa: Ciechaniewicz W. (red.), Pielęgniarstwo - ćwiczenia, PZWL, Warszawa - rozdział: Wstrzyknięcia domięśniowe

Odpowiedź

Pięć momentów higieny rąk według WHO to: przed kontaktem z pacjentem, przed czystą lub aseptyczną procedurą, po ekspozycji na krew lub płyny ustrojowe, po kontakcie z pacjentem oraz po kontakcie z otoczeniem pacjenta - nawet jeśli samego pacjenta się nie dotykało. Metodą z wyboru jest wcieranie preparatu alkoholowego przez 20-30 sekund, aż do wyschnięcia. Mycie rąk wodą z mydłem (40-60 sekund) jest konieczne, gdy ręce są widocznie zabrudzone oraz po kontakcie z pacjentem zakażonym Clostridioides difficile, ponieważ alkohol nie niszczy form przetrwalnikowych. Rękawiczki jednorazowe nie zastępują żadnego z pięciu momentów - higienę rąk wykonuje się także po ich zdjęciu.

Podstawa: Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej (WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009)

Odpowiedź

Proces pielęgnowania to uporządkowany sposób sprawowania opieki, obejmujący: gromadzenie danych o pacjencie (wywiad, obserwacja, pomiary, analiza dokumentacji), sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej, zaplanowanie opieki z celami i działaniami, realizację planu oraz ocenę wyników. Diagnoza pielęgniarska opisuje stan pacjenta i problemy, w których może pomóc pielęgnowanie - nie jest rozpoznaniem lekarskim. Cele formułuje się konkretnie i mierzalnie, z określonym terminem, tak aby na etapie oceny dało się porównać stan pacjenta z zamierzonym wynikiem. Proces jest ciągły i cykliczny: wnioski z oceny stają się punktem wyjścia do modyfikacji planu, a całość dokumentuje się na bieżąco.

Podstawa: Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K. (red.), Podstawy pielęgniarstwa, t. 1: Założenia teoretyczne, PZWL, Warszawa - rozdział: Proces pielęgnowania

Odpowiedź

Pacjent powinien odpocząć kilka minut w pozycji siedzącej, z podpartymi plecami, stopami na podłodze i ramieniem podpartym na wysokości serca; przez pół godziny przed pomiarem nie powinien palić, pić kawy ani wykonywać wysiłku. Mankiet dobiera się do obwodu ramienia i zakłada na odsłonięte ramię, 2-3 centymetry nad zgięciem łokciowym. Najczęstsze błędy zawyżające wynik to: mankiet zbyt wąski lub założony na rękaw, ramię opuszczone poniżej poziomu serca, rozmowa podczas pomiaru, pełny pęcherz moczowy i brak odpoczynku przed badaniem; mankiet zbyt szeroki wynik zaniża. Przy pierwszej wizycie ciśnienie mierzy się na obu ramionach, a wynik interpretuje się na podstawie co najmniej dwóch pomiarów.

Podstawa: Wytyczne PTNT dotyczące zasad pomiaru ciśnienia tętniczego; Ciechaniewicz W. (red.), Pielęgniarstwo - ćwiczenia, PZWL, Warszawa

Odpowiedź

Podstawą profilaktyki jest ocena ryzyka uznaną skalą (np. Norton, gdzie 14 punktów lub mniej oznacza ryzyko) przy przyjęciu i po każdej zmianie stanu pacjenta. U chorego zagrożonego stosuje się zmianę pozycji co najmniej co 2 godziny, materac przeciwodleżynowy, odciążanie wyniosłości kostnych (kość krzyżowa, pięty, krętarze, łopatki, potylica) oraz technikę przemieszczania bez tarcia i sił ścinających - pacjenta się unosi lub przesuwa na łatwoślizgu, a nie ciągnie po pościeli. Skórę utrzymuje się czystą i suchą, chroni przed wilgocią z nietrzymania moczu i natłuszcza emolientami, a dietę uzupełnia o odpowiednią podaż białka i płynów. Nieblednącego zaczerwienienia nie wolno masować, oklepywać ani nacierać spirytusem - to już odleżyna pierwszej kategorii, którą należy odciążyć i objąć obserwacją.

Podstawa: Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K. (red.), Podstawy pielęgniarstwa, t. 2, PZWL, Warszawa - rozdział: Profilaktyka odleżyn; wytyczne EPUAP/NPIAP

Odpowiedź

Granicę wyznacza cel działania i wola pacjenta. Barierki uniesione u pacjenta nieprzytomnego, z zaburzeniami świadomości czy w trakcie transportu chronią przed niezamierzonym wypadnięciem z łóżka i są zwykłym środkiem bezpieczeństwa. Jeżeli jednak barierki mają uniemożliwić przytomnemu pacjentowi celowe opuszczenie łóżka wbrew jego woli, ograniczają jego swobodę poruszania się i stanowią formę unieruchomienia, czyli przymusu bezpośredniego w rozumieniu ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Taki przymus wolno zastosować tylko w ustawowych przesłankach (m.in. gdy pacjent zagraża życiu lub zdrowiu własnemu albo innych), na zlecenie i pod kontrolą przewidzianą przepisami, z pełną dokumentacją zastosowania i regularną oceną stanu pacjenta. Ustawa wymienia cztery formy przymusu: przytrzymanie, przymusowe zastosowanie leków, unieruchomienie i izolację.

Podstawa: Ustawa z 19.08.1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, art. 3 pkt 6 i art. 18; standardy akredytacyjne CMJ dla szpitali

Odpowiedź

Identyfikacja wymaga co najmniej dwóch identyfikatorów przypisanych do osoby - najczęściej imienia i nazwiska oraz daty urodzenia lub numeru PESEL - potwierdzonych jednocześnie z opaską identyfikacyjną i dokumentacją (zleceniem, kartą). Pacjenta prosi się, aby sam podał swoje dane, zadając pytanie otwarte; pytanie zamknięte typu „czy pan Kowalski?" jest błędem, bo pacjent niedosłyszący lub splątany potwierdzi cokolwiek. Numer sali i łóżka nigdy nie służy do identyfikacji - pacjenci są przenoszeni, a łóżka zamieniane. Obowiązek zaopatrzenia pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne wynika wprost z ustawy o działalności leczniczej, a prawidłową identyfikację przed każdą procedurą wymagają standardy akredytacyjne. U pacjenta nieprzytomnego lub niezdolnego do kontaktu dane weryfikuje się na podstawie opaski i dokumentacji.

Podstawa: Ustawa z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej, art. 36; standardy akredytacyjne CMJ dla szpitali

Odpowiedź

Różnią się głębokością podania, kątem wkłucia, objętością leku i zastosowaniem. Wstrzyknięcie śródskórne wykonuje się pod kątem 10-15 stopni, tuż pod naskórek, podając niewielką objętość do powstania bąbla - tak wykonuje się próby tuberkulinowe i uczuleniowe. Wstrzyknięcie podskórne to podanie leku w ujęty fałd skórny pod kątem 45 stopni (krótką igłą 90 stopni), typowo insuliny lub heparyny drobnocząsteczkowej, w okolice brzucha, ramienia lub uda. Wstrzyknięcie domięśniowe wykonuje się pod kątem 90 stopni w dobrze rozwinięty mięsień - najbezpieczniej w okolicę brzuszno-pośladkową wyznaczoną metodą von Hochstettera - i tą drogą podaje się większe objętości oraz leki o opóźnionym uwalnianiu. Dla każdej drogi dobiera się odpowiednią długość i grubość igły oraz przestrzega zasad aseptyki.

Podstawa: Ciechaniewicz W. (red.), Pielęgniarstwo - ćwiczenia, PZWL, Warszawa - rozdziały: Wstrzyknięcia śródskórne, podskórne i domięśniowe