Pielęgniarstwo psychiatryczne: pytania z odpowiedziami

Odpowiedź

Podstawowy tryb to art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego: osoba chora psychicznie może być przyjęta bez zgody, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje, że z powodu choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. Gdy zachodzą wątpliwości, czy osoba jest chora psychicznie, możliwa jest obserwacja trwająca maksymalnie 10 dni (art. 24). Istnieje też tryb wnioskowy (art. 29), uruchamiany postanowieniem sądu opiekuńczego. O każdym przyjęciu bez zgody kierownik szpitala zawiadamia sąd opiekuńczy w ciągu 72 godzin, a sąd prowadzi postępowanie w każdym takim przypadku, niezależnie od tego, czy pacjent po przyjęciu zmienił zdanie.

Podstawa: Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, art. 23, 24 i 29 (t.j. Dz.U. 2024 poz. 917)

Odpowiedź

Ocena zaczyna się od bezpośredniej, spokojnej rozmowy - pytanie wprost o myśli samobójcze nie zwiększa ryzyka, a pozwala je oszacować. Znaczenie mają: obecność planu i dostęp do środków, wcześniejsze próby samobójcze, poczucie beznadziejności, niedawna żałoba lub strata, samotność, uzależnienia i choroba somatyczna. W pielęgniarstwie psychiatrycznym stosuje się skalę NGASR (The Nurses' Global Assessment of Suicide Risk), w której najwyżej punktowane są m.in. udokumentowany plan samobójstwa, poczucie braku nadziei i wcześniejsze próby. Czujność musi być największa w początkowym okresie poprawy depresji, gdy napęd wraca szybciej niż nastrój, oraz przy nagłym, niewyjaśnionym uspokojeniu pacjenta, który wcześniej mówił o śmierci.

Podstawa: Wilczek-Rużyczka E., Kilańska D., Hajduk A. (red.): Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju. PTP, Warszawa 2010; Górna K., Jaracz K., Rybakowski J. (red.): Pielęgniarstwo psychiatryczne, PZWL 2012

Odpowiedź

Majaczenie zaczyna się nagle (godziny, dni), przebiega z zaburzeniami świadomości o falującym nasileniu - typowo pogorszenie wieczorem i w nocy - oraz z omamami, głównie wzrokowymi. Jest potencjalnie odwracalne po usunięciu przyczyny, którą u osób starszych bywa infekcja, odwodnienie, ból czy zmiana leków. Otępienie narasta powoli, miesiącami i latami, świadomość długo pozostaje jasna, a deficyty poznawcze są trwałe; najczęstszą przyczyną jest choroba Alzheimera. W praktyce oba stany często się nakładają: nagłe pogorszenie kontaktu u pacjenta z otępieniem powinno zawsze budzić podejrzenie majaczenia, a nie być zbywane jako postęp choroby.

Podstawa: Jarema M. (red.): Psychiatria w praktyce, Medical Education 2011, rozdz. o zaburzeniach psychicznych wieku podeszłego

Odpowiedź

Ustawa przewiduje cztery formy przymusu: przytrzymanie, przymusowe zastosowanie leków, unieruchomienie i izolację. Można je stosować tylko wtedy, gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi dopuszcza się zamachu na życie lub zdrowie własne albo innej osoby, na bezpieczeństwo powszechne, albo gwałtownie niszczy przedmioty w otoczeniu, a także gdy przewiduje to wprost przepis ustawy. O zastosowaniu decyduje lekarz, a w razie niemożności jego uzyskania - pielęgniarka, która niezwłocznie zawiadamia lekarza. Unieruchomienie lub izolację zleca się na czas nie dłuższy niż 4 godziny, z regularną kontrolą stanu pacjenta; każde zastosowanie przymusu wymaga odnotowania w dokumentacji i wyboru środka możliwie najmniej uciążliwego.

Podstawa: Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, art. 18-18a (t.j. Dz.U. 2024 poz. 917)

Odpowiedź

Złośliwy zespół neuroleptyczny to rzadkie, ale zagrażające życiu powikłanie leczenia neuroleptykami. Obraz kliniczny obejmuje wysoką gorączkę, uogólnioną sztywność mięśni, zaburzenia świadomości oraz objawy wegetatywne (tachykardia, wahania ciśnienia, zlewne poty); w badaniach typowy jest znaczny wzrost kinazy kreatynowej. Postępowanie zaczyna się od natychmiastowego odstawienia neuroleptyku, dalej leczenie objawowe: chłodzenie, nawadnianie, monitorowanie parametrów życiowych, zwykle w warunkach intensywnego nadzoru. Rolą pielęgniarki jest wychwycenie wczesnych sygnałów - narastającej sztywności i gorączki u pacjenta na neuroleptyku - zanim rozwinie się pełny zespół.

Podstawa: Jarema M. (red.): Psychiatria w praktyce, Medical Education 2011; Krzyżowski J. i wsp. (red.): Stany nagłe w psychiatrii, Medyk 2008

Odpowiedź

Lit ma wąski indeks terapeutyczny - stężenie skuteczne (ok. 0,5-1,0 mmol/l) leży blisko stężenia toksycznego (objawy zatrucia zwykle powyżej 1,5 mmol/l). Do zatrucia może dojść bez zmiany dawki: wystarczy odwodnienie, biegunka, gorączka, dieta uboga w sód albo dołączenie leków zaburzających wydalanie litu przez nerki. Objawy przedawkowania to wymioty, biegunka, grubofaliste drżenie rąk, ataksja i narastająca senność aż do śpiączki. Pielęgniarka powinna uczyć pacjenta rozpoznawania tych objawów, przypominać o stałym nawodnieniu i o tym, że infekcja z gorączką lub biegunką u osoby na licie to powód do pilnego kontaktu z lekarzem i oznaczenia stężenia.

Podstawa: Jarema M. (red.): Psychiatria w praktyce, Medical Education 2011, rozdz. o lekach normotymicznych

Odpowiedź

Urojenia to fałszywe sądy niepoddające się korekcie logicznej, więc dwie skrajne strategie zawodzą: potakiwanie utrwala objawy i niszczy wiarygodność personelu, a dyskutowanie i udowadnianie pacjentowi błędu prowadzi tylko do utraty kontaktu. Skuteczne podejście to nie potwierdzać treści urojeń, ale też ich nie wyśmiewać; odnosić się do emocji, które im towarzyszą (lęk, poczucie zagrożenia), zapewniać o bezpieczeństwie i delikatnie urealniać, np. opisując własne spostrzeganie sytuacji. Ważna jest spójność komunikatów całego zespołu oraz cierpliwość - relacja terapeutyczna buduje się obok urojeń, nie przez ich prostowanie.

Podstawa: Wilczek-Rużyczka E.: Komunikowanie się z chorym psychicznie, Czelej, Lublin 2007

Odpowiedź

Majaczenie drżenne (delirium tremens) rozwija się najczęściej w 2.-3. dobie od przerwania lub istotnego ograniczenia picia u osoby uzależnionej. Obejmuje zaburzenia świadomości, żywe omamy głównie wzrokowe, silne drżenie, pobudzenie oraz objawy wegetatywne; to stan zagrożenia życia wymagający leczenia szpitalnego. Opieka pielęgniarska polega na stałym monitorowaniu parametrów życiowych i stanu świadomości, wyrównywaniu nawodnienia i elektrolitów zgodnie ze zleceniami, zapewnieniu spokojnego, dobrze oświetlonego otoczenia oraz ochronie pacjenta przed urazem. Trzeba też pamiętać o podaży tiaminy, bo u wyniszczonych pacjentów zapobiega ona encefalopatii Wernickego.

Podstawa: Bilikiewicz A. (red.): Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, PZWL; Krzyżowski J. i wsp. (red.): Stany nagłe w psychiatrii, Medyk 2008