Pielęgniarstwo rodzinne dla położnych: pytania z odpowiedziami

Odpowiedź

Położna POZ wykonuje co najmniej 4 wizyty patronażowe u położnicy i noworodka, a pierwsza powinna odbyć się nie później niż 48 godzin od otrzymania zgłoszenia urodzenia dziecka. Podczas wizyt położna ocenia stan zdrowia matki i dziecka, przebieg laktacji, gojenie się rany krocza lub po cięciu cesarskim, obserwuje relacje w rodzinie i prowadzi edukację - od pielęgnacji noworodka po rozpoznawanie objawów alarmowych. Każda wizyta musi być odnotowana w dokumentacji medycznej wraz z podstawowymi danymi o stanie zdrowia noworodka i zaleceniami pielęgnacyjnymi. Na egzaminie specjalizacyjnym pytania o liczbę wizyt, termin pierwszej z nich i zakres oceny wracają regularnie.

Podstawa: Rozporządzenie MZ z 16.08.2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U. 2018 poz. 1756), część XIV

Odpowiedź

Opieka położnej POZ nad dzieckiem trwa do ukończenia przez nie 2. miesiąca życia - to dłużej niż okres noworodkowy, który kończy się w 28. dobie. Po ostatniej wizycie patronażowej opieka nad niemowlęciem przechodzi do pielęgniarki POZ, która kontynuuje wizyty i testy przesiewowe u starszych niemowląt. Kobietą (opieka ginekologiczno-położnicza, w tym edukacja i profilaktyka) położna POZ opiekuje się natomiast przez całe jej życie, niezależnie od wieku. Rozróżnienie tych dwóch zakresów - opieka nad dzieckiem do 2. miesiąca, opieka nad kobietą bezterminowo - to częsta pułapka egzaminacyjna.

Podstawa: Rozporządzenie MZ z 24.09.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, załącznik nr 3

Odpowiedź

Standard organizacyjny opieki okołoporodowej przewiduje edukację przedporodową prowadzoną przez położną POZ od 21. tygodnia ciąży do porodu, w formie spotkań indywidualnych lub grupowych. Minimalny zakres tematyczny obejmuje przebieg ciąży i rozpoznawanie objawów niepokojących, przygotowanie do porodu wraz z planem porodu, połóg, karmienie piersią, powrót płodności po porodzie oraz pielęgnację i potrzeby noworodka. W praktyce edukację uzupełniają szkoły rodzenia, których program opiera się na trzech elementach psychoprofilaktyki porodowej: dydaktyce, psychoterapii i fizjoprofilaktyce. Dobrze poprowadzona edukacja przedporodowa zmniejsza lęk przed porodem i realnie poprawia współpracę rodzącej z personelem.

Podstawa: Rozporządzenie MZ z 16.08.2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej; Ćwiek D. (red.): Szkoła rodzenia, PZWL, Warszawa 2010

Odpowiedź

Żółtaczka fizjologiczna pojawia się w 2. lub 3. dobie życia, narasta łagodnie i u noworodka donoszonego ustępuje zwykle do końca 1.-2. tygodnia; wynika z rozpadu nadmiaru erytrocytów i niedojrzałości wątrobowego sprzęgania bilirubiny. Niepokoić powinna żółtaczka widoczna już w 1. dobie życia, szybko narastająca, przedłużająca się lub przebiegająca z objawami ogólnymi (senność, niechęć do ssania, odbarwione stolce, ciemny mocz) - każda z tych sytuacji wymaga oznaczenia bilirubiny i konsultacji lekarskiej. W warunkach domowych położna orientacyjnie ocenia nasilenie żółtaczki według schematu Kramera: zażółcenie szerzy się od głowy ku stopom, a zajęcie dłoni i stóp odpowiada stężeniu powyżej 15 mg/dl. Nieskuteczne karmienie piersią w pierwszych dniach nasila żółtaczkę, dlatego ocena laktacji jest nieodłączną częścią tej wizyty.

Podstawa: Szczapa J. (red.): Podstawy neonatologii, PZWL, Warszawa 2008 - rozdział o żółtaczkach noworodków

Odpowiedź

Nawał mleczny pojawia się zwykle między 2. a 4. dobą po porodzie, gdy po spadku progesteronu rusza pełna produkcja mleka (laktogeneza II). Piersi stają się przepełnione, ciężkie i tkliwe, ale w odróżnieniu od zastoju czy zapalenia piersi nie towarzyszy temu gorączka ani zaczerwienienie. Podstawą postępowania jest częste i skuteczne karmienie z prawidłowym przystawieniem, a w razie potrzeby zmiękczenie otoczki przed karmieniem (np. odciągnięcie niewielkiej ilości pokarmu) i chłodne okłady po karmieniu. Błędem jest intensywne odciąganie pokarmu do pustych piersi - nakręca produkcję i utrwala problem.

Podstawa: Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A.: Karmienie piersią w teorii i praktyce, Medycyna Praktyczna, Kraków 2012

Odpowiedź

Z kropli krwi pobranej na bibułę wykrywa się klasyczną trójkę: fenyloketonurię, wrodzoną niedoczynność tarczycy i mukowiscydozę, a współczesny program przesiewowy obejmuje także kilkadziesiąt innych chorób metabolicznych oraz rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Oprócz testów z krwi każdy noworodek ma wykonywane przesiewowe badanie słuchu oraz pulsoksymetryczny przesiew w kierunku krytycznych wad serca. Odrębnym elementem jest kliniczna i ultrasonograficzna ocena stawów biodrowych w kierunku dysplazji - to badanie kliniczno-obrazowe, a nie test z bibuły, co bywa myloną parą w pytaniach testowych. Położna rodzinna powinna umieć wyjaśnić rodzicom cel tych badań i sprawdzić podczas patronażu, czy zostały wykonane.

Podstawa: Program badań przesiewowych noworodków w Polsce (Instytut Matki i Dziecka); Szczapa J. (red.): Podstawy neonatologii, PZWL, Warszawa 2008

Odpowiedź

Immunoglobulina anty-D zapobiega immunizacji kobiety RhD-ujemnej antygenem D erytrocytów płodu, a więc konfliktowi serologicznemu w kolejnych ciążach. Profilaktykę śródciążową podaje się między 28. a 30. tygodniem ciąży, a po porodzie dziecka RhD-dodatniego kolejną dawkę do 72 godzin. Wskazaniem są też sytuacje zwiększonego przecieku płodowo-matczynego: poronienie, zabiegi wewnątrzmaciczne, krwawienia w ciąży czy urazy brzucha. Warunkiem skuteczności jest podanie immunoglobuliny kobiecie jeszcze nieuodpornionej - gdy przeciwciała anty-D już powstały, profilaktyka nie działa i ciąża wymaga nadzoru specjalistycznego.

Podstawa: Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo, t. 2. Medycyna matczyno-płodowa, PZWL, Warszawa 2012 - rozdział o konflikcie serologicznym

Odpowiedź

Rozmaz cytologiczny pobiera się w okresie międzymiesiączkowym, najlepiej nie wcześniej niż 4 dni po zakończeniu miesiączki i nie później niż 4 dni przed kolejną. Pacjentka powinna zgłosić się co najmniej 24 godziny po stosunku płciowym i minimum 4 dni po zakończeniu stosowania leków dopochwowych; bezwzględnie odradza się irygacji pochwy przed badaniem, bo wypłukują komórki i fałszują wynik. Przy stanie zapalnym pochwy najpierw leczy się zakażenie, a cytologię wykonuje po jego ustąpieniu. Poprawne przygotowanie wprost przekłada się na odsetek rozmazów nadających się do oceny, więc edukacja w tym zakresie to wdzięczne i egzaminowane zadanie położnej.

Podstawa: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące pobierania rozmazów cytologicznych (2013)